Recomendaciones SAMeR / COVID- 19

Documento 4 - 13 de abril 2020

Sugerencias de elementos de protección profesional para equipos de fertilidad y laboratorios de fertilización asistida Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva

El presente documento  está destinado principalmente a diseñar los procesos de reinicio de las actividades de los profesionales que se dedican a la reproducciòn humana y a los centros de Fertilización Asistida en los cuales se desempeñan.
Comprometidos con el  principio básico del  cuidado de los equipos de salud, los pacientes   y la comunidad, Samer actualiza en la presente comunicación nuevos lineamientos y   medidas de seguridad  para  Centros de Fertilización Asistida.
Para ello se categorizan las actividades en tres FASES.

 

FASE I: EMERGENCIA DE SALUD PÚBLICA

Es la etapa actual, en la cual los Centros de fertilidad se encuentran en fase  de posponer   lo no urgente, sin iniciar tratamientos,  cancelar transferencias embrionarias desarrollando actividades esenciales sólo urgentes, las cuales se establecen en el marco de la relación médico paciente. Además de todas las normativas previas emitidas por este Comité de Crisis, se deberá  continuar con el asesoramiento  al paciente sobre  el posible riesgo de infección durante el embarazo, donde la evolución de la gestación con covid-19 todavía es desconocido. Se recomienda  desarrollar el máximo potencial en asistencia virtual, manteniendo   el cuidado  emocional de los pacientes, respetando el distanciamiento social y priorizando la comunicación. En función de la/s patologías y las diferentes circunstancias, se detallan los diferentes elementos de protección personal. Es mandatorio para todo el personal de salud durante el desarrollo de actividades presenciales el cumplimiento de las normas de higiene.

 

Medidas de cuidado  del equipo asistencial:

Respecto a los lineamientos de manejo del personal y equipo de salud se recomienda el sigiente link https://www.argentina.gob.ar/coronavirus/equipos-salud y https://www.argentina.gob.ar/coronavirus/atencion-publico

Al  realizar las distintas actividades esenciales en la oferta de servicios  de la institución  y /o  tareas de mantenimiento  relacionadas con la especialidad, el personal  debe cumplir con frecuente  lavado  de manos con alcohol en gel o agua y jabón antes y después de asistir a cada paciente, evitar tocarse la cara, mantener una distancia segura preventiva mayor a  1,5 metros. Entre dichas pautas cabe destacar la prevención standard del equipo de salud  para uso en  consultorio  en contacto con el paciente:  protección facial ( máscara ) más barbijo de tipo sanitario o los triple capa de tela SMS.   Utilizar  como ropa de trabajo, guardapolvo, camisolin o bata descartable (de manga larga y con puño) .En caso de realizar ecografía , utilizar máscara de protección facial y barbijo, evitar contacto con la ropa o piel de la paciente, utilizar guantes descartables.  Evitar posiciones de riesgo de impacto de secreciones o de aerosolización de la paciente. Limpieza del equipo entre paciente y paciente. Disminuir el tiempo dedicado al estudio. Lavado de manos entre paciente y paciente.

El establecimiento deberá colocar: Dispositivos para la higiene de las manos (jabón y agua corriente, desinfectante con base de alcohol en gel para las manos y toallas de papel o de uso único); Equipos de protección personal para atender al paciente (barbijos, camisolín, guantes y protección ocular)  Equipos de protección personal para la limpieza y recolección de residuos (calzado cerrado e impermeable, delantales impermeables y guantes) El uso de guantes no elimina la necesidad de la higiene de manos, especialmente al retirarse el equipo de protección (1-3). Realizar la limpieza del consultorio y todas las superficies con las soluciones recomendadas, al iniciar y al finalizar la actividad del dia, reforzar especialmente en caso de atender un caso sospechoso.
En procedimientos bajo  anestesia, se deben seguir las recomendaciones generales, en términos de manipulación de la vía aérea en estos casos y referidos en los protocolos vigentes: realizada por la persona más experta y con protección adecuada del personal de quirófano. https://www.sati.org.ar/images/2020-03-22-PREVENCION_COVID_SADI_SATI_INE_ADECI.pdf

 

Detección de caso sospechoso

Previo al  ingreso de pacientes a consulta  presencial,se solicita a cada paciente por escrito    registro y envío de  o formulario  con la siguiente información

Último viaje realizado ,indicando: país, región geográfica, fecha de regreso.

  1. Contactos recientes con personas que vienen del exterior.
  2. Contactos recientes, últimos 7 a 10 días, con personas que han ingresado en aislamiento. Síntomas de fiebre, tos, cansancio físico, falta de aire, pérdida de olfato en las últimas 48 hs
  3. Firma . Se deja constancia en historia clínica digital

En la consulta presencial  se debe continuar realizando  la detección de caso sospechoso: todo paciente que ingresa a la clínica será considerado como tal.

Definición de caso sospechoso de Covid-19 (30 marzo 2020): Toda persona que presente síntomas: fiebre, tos, odinofagia, anosmia, o dificultad respiratoria  sin otra etiología que explique completamente el cuadro clínico en los últimos 14 días. Todo personal de salud que presente fiebre y uno o más síntomas respiratorios (tos, odinofagia, dificultad también debe considerarse caso sospechoso de covid: todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía sin otra etiología que lo explique; que haya tenido  contacto con casos confirmados  historia de viaje o transmisión local  o  cumpla con    criterio  geográfico.

https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso(4)

Detección de caso sospechoso: En caso de detectar un paciente sintomático o sospechoso, se debe aislar en habitación individual, colocar  barbijo. Adicionalmente se identifican rápidamente los contactos que haya tenido durante su permanencia en la institución para seguir el protocolo de contactos.

Se debe  cumplimentar con lo expuesto en normativa 3 publicada previamente, respecto a la notificación a autoridad sanitarias.
Una vez descartado el caso sospechoso se procede al manejo administrativo del paciente  sin intercambio de ningún material físico, recomendando la separación vidriada del personal administrativo que maneja la documentación y evitar, en la medida de lo posible, el intercambio de documentación y elementos como ser biromes, tarjetas, etc. sanitizando el material y las superficies entre paciente y paciente. 

 

FASE II : DE CONTROL PARCIAL

El Comité de Crisis agradece la pronta respuesta de los centros de fertilización asistida del país quienes otorgaron valiosa  información permitiendo  realizar un diagnóstico de situación sobre el cual generar  un futuro plan  de acción. El relevamiento de dichos datos ha detectado variables de diferencias geográficas en términos epidemiológicos  y heterogeneidad entre las instituciones motivo por el cual se complejiza homogeneizar las recomendaciones de inicio de tratamiento para todos los Centros del país.

La Fase II constituye la etapa del desarrollo progresivo de actividades:  La transición durante esta fase, será gradual  estimando diferencias regionales, teniendo en cuenta las diferentes condiciones epidemiológicas y disposiciones de cada provincia. Podrá considerarse realizar o no transferencias embrionarias, monitoreos, preservación de gametos y otras actividades específicas de acuerdo a diferentes  criterios.

El inicio de actividades en cada centro,  dependerá  de múltiples  factores asociados locales o regionales,  y de la posibilidad  de cada institución, de realizar su  caracterización entre unidades limpias  o contaminadas; además de la disponibilidad de funcionamiento  de unidades diagnósticas complementarias de la especialidad. Teniendo en cuenta que la mayoría de los Centros de fertilidad de la Argentina operan con independencia de centros hospitalarios, se puede considerar en esta etapa que ciertas instituciones, en un marco epidemiológico controlado podrían no estar incluidas en su operatoria como de mayor riesgo.

Simultáneamente a la  reanudación gradual de actividades y de tratamientos, el foco continuará siendo el cuidado epidemiológico, la clasificación del paciente, el descarte de contacto, la responsabilidad de la seguridad  del equipo asistencial. Esta fase requiere tiempo, es dinámica dependiendo del avance de los conocimientos acerca de la fisiopatología de la enfermedad. Durante este lapso, se prioriza  minimizar la sobrecarga del sistema sanitario, fortalecer los estándares de manejo y de seguridad haciéndolos más objetivables, siempre en cumplimiento de recomendaciones de la autoridad sanitaria y  manteniendo el distanciamiento social.

 

FASE III: Reactivación de los procedimientos de Fertilización Asistida

En esta etapa la reanudación de actividades, está condicionada por las disposiciones vigentes de la autoridad sanitaria para servicios de diagnóstico y tratamiento programados.   La reanudación de las actividades se desarrollaran en forma gradual, manteniendo el distanciamiento social y todas las medidas de seguridad emitidas por la autoridad sanitaria e instituciones científicas. Se realizará asesoramiento de los pacientes, firma de consentimiento informado específico,  tratamientos de fertilización con o sin transferencias embrionarias, transferencias de embriones o gametas  criopreservados, incrementándose progresivamente los procedimientos terapéuticos siguiendo las recomendaciones previamente emitidas.

 

PLAN DE EMERGENCIA EN LABORATORIO DE FIV

Se recomienda a los programas y clínicas de fertilización in vitro tener un plan para proteger las gametas y embriones humanos, al igual que los tejidos como corteza ovárica en estado frescos y criopreservados (embriones, ovocitos, espermatozoides) para continuar con el cuidado del paciente ante un evento de una emergencia o desastre natural. Recomendamos la lectura de: “Recommendations for development of an emergency plan for in vitro fertilization programs” (5).

Se debe establecer por escrito un plan de emergencia efectivo, especificando las acciones a realizar en un programa de FIV durante una emergencia.

Incluir:

  1. Seguridad y protección para los pacientes y del personal del programa
  2. Seguridad y preservación de gametas/embriones/ tejidos, fresco y criopreservado.
  3. Protección y seguridad de todos los registros de laboratorio.

Todo el personal del centro de fertilidad debe leer y familiarizarse con el Plan de Emergencia y practicar de forma rutinaria su plan de emergencia.

Planificar y comprender las  responsabilidades de cada miembro del personal durante la pandemia.

 

Criopreservación de semen u otros fluídos.

Recepción muestras seminales

Se recomienda transportar las muestras infecciosas en doble y triple envoltura al laboratorio. El personal interno que transporta la muestra debe estar capacitado para este fin, y el transporte externo debe ser seguro. El laboratorio debe ser informado de la llegada de la muestra por adelantado.

Basados en la limitada información disponible al momento, sugerimos que los pacientes que concurren a realizar algún procedimiento de criopreservación u donación de gametas, sea al menos 28 días después de la resolución de los síntomas después de un diagnóstico de COVID-19 o 28 días después de la última posible exposición de contacto cercano a una persona con COVID-19 confirmado.

 

Limpieza y desinfección de ambiente/ Laboratorio de embriología / andrología / otros

El personal de limpieza debe usar barbijo quirúrgico, camisolín impermeable de manga larga, protección ocular, calzado impermeable y doble guante.

Rociar sobre un paño limpio y seco, y empaparlo lo suficiente. Las superficies deben limpiarse a fondo durante más de 1 minuto.
Los desinfectantes probados para eliminar virus en laboratorio de in vitro son: alcoholes 70%, y peróxido de hidrógeno 3%. Si las superficies están sucias, deben limpiarse con un detergente o agua y jabón antes de la desinfección.

La frecuencia de la limpieza es de al menos una vez por turno. Los uniformes del personal que atiende a estos pacientes deberían ser llevados al lavadero (6).

  1. Alcoholes: El etanol tienen propiedades desinfectantes. Son activos contra las formas vegetativas de las bacterias, los hongos y los virus con envoltura lipídica, pero no contra las esporas. Su acción sobre los virus sin envoltura lipídica es variable. Para conseguir la máxima eficacia deben utilizarse en concentraciones acuosas de aproximadamente un 70% (v/v). Una de las grandes ventajas de las soluciones acuosas de alcoholes es que no dejan residuo alguno en los objetos tratados. Las soluciones acuosas de etanol al 70% (v/v) pueden utilizarse en la piel, las superficies de trabajo de las mesas de laboratorio, así como para sumergir pequeñas piezas de instrumental quirúrgico. Los alcoholes son volátiles e inflamables y no deben utilizarse en las proximidades de llamas.
  2. Peróxido de hidrógeno, el peróxido de hidrógeno (H2O2) son oxidantes enérgicos y pueden servir como potentes germicidas de amplio espectro. Son también más inocuos que el cloro para el ser humano y para el medio ambiente. El peróxido de hidrógeno se suministra en forma de solución al 3% lista para usar o como solución acuosa al 30% que debe ser diluida hasta 5–10 veces su volumen en agua esterilizada. Sin embargo, esas soluciones al 3–6% por sí solas son relativamente lentas y limitadas como germicidas. El peróxido de hidrógeno puede utilizarse para descontaminar las superficies de trabajo del laboratorio El peróxido de hidrógeno pueden ser corrosivos para metales como el aluminio, el cobre, el latón y el zinc, y también pueden decolorar tejidos, cabellos, piel y mucosas. Los objetos tratados con ellos deben enjuagarse concienzudamente antes del contacto con ojos y mucosas. Siempre se almacenarán alejados del calor y protegidos de la luz.
  3. Residuos patogénicos :Los residuos no requieren tratamiento especial por tratarse de COVID19. Seguir las regulaciones de residuos biopatogénicos de cada provincia o ciudad (7).

Se enfatiza sobre la recomendación de continuar manteniendo una comunicación activa con todos lo pacientes y el equipo de salud teniendo en cuenta que las recomendaciones son dinámicas y sujetas a normativas de autoridad sanitaria.

 

ESTUDIOS SOBRE  EVIDENCIA DE SARS-COV-2 EN GAMETOS

Se considera que cualquier riesgo de contaminación viral para gametos y embriones en el laboratorio de FIV, ya sea desde pacientes o profesionales infectados, es probable que sea mínimo, debido a los sucesivos pasos de lavado requeridos para el cultivo y los protocolos de criopreservación, lo cual resultará en una alta dilución de los posibles contaminantes. Incluso sin datos específicos disponibles, se asume que los espermatozoides, ovocitos y embriones no tienen receptores para el SARS-CoV-2, y es poco probable que se infecten. Además, la zona pelúcida representa una protección de alto nivel para los ovocitos y embriones. Independientemente de los detalles biológicos, es prudente diferir todos los procedimientos médicos electivos que promueven la fertilidad, principalmente para mantener el distanciamiento social y proteger todos y cada uno de los recursos profesionales del equipo de saalud (8). Sin embargo, recientes publicaciones manifiestan lo siguiente:

Semen:
A la fecha se han podido identificar claramente hasta 27 tipos de virus que podrían persistir en el semen: adenovirus, virus transmitido por transfusión, fiebre de Lassa, Rift Valley, Ébola, Marburg, GB C, hepatitis B y C, Zika, citomegalovirus, Epstein Barr, herpes humano 6, 7 y 8, simplex 1 y 2, varicela, paperas, virus adenoasociado, BK, JC, simian virus 40, VIH, virus de linfoma de células T humano 1, simian foamy virus, y chikungunya (9).

Sin embargo, respecto a SARS-CoV-2 en semen, se ha reportado en una serie de 12 pacientes (22-38 años) positivos para SARS-CoV-2 en los cuales no se encontró positividad por RT-PCR (10). A la fecha está en ejecución un Trial en China para determinar la presencia de SARS-CoV-2 en semen sobre 50 pacientes reclutados desde marzo a junio del 2020 (11).

Testículo:
En relación a la gónada masculina, recientes trabajos han reportado la expresión del receptor de SARS-CoV-2, el ACE2, en espermatogonias, espermátidas, células de Leydig y Sertoli (12-13). Este hecho significa que el testículo sería un blanco potencial para este virus. En el reporte (10), se realizó un estudio a nivel testicular en un solo paciente (fallecido), dando como resultado negativo para el virus por RT-PCR. En relación a la función testicular, hay un reporte de la afectación gonadal en pacientes positivos comparados con sanos, donde se midieron las hormonas sexuales, encontrándose un incremento en los niveles de LH y una disminución del T/LH y FSH/LH (14).

Respecto del coronavirus previo SARS-CoV hay reportes del año 2006 que muestran controversia respecto a la presencia del virus en testículo, en algunos reportes demostraron virus SARS en células del epitelio germinal y células de Leydig, sin embargo, en otros reportes no lograron identificarlo (15).

Útero-vagina:
Se ha reportado la presencia del receptor ACE2 tanto en útero (abundante en las células epiteliales durante la fase secretora), así como en la vagina (16). Este hecho hace que tanto el útero como la vagina sean tejidos blancos para una potencial infección por el virus, sin embargo, a la fecha no hay reportes de resultados positivos en estos tejidos.  Han sido  publicados tres reportes (en total 57 mujeres embarazadas) de nacidos en donde no hubo transmisión vertical (17-20), pero en una reciente publicación de 33 casos se encontraron 3 recién nacidos que tuvieron COVID-19. Dado que los nacimientos se habían realizado por cesárea y bajo controles estrictos para evitar el contagio aéreo por parte de la madre los autores concluyen que en su serie no se puede descartar el contagio intrauterino (21). En todos los reportes todos los recién nacidos tuvieron buena evolución. Solo en uno de los reportes (19) falleció un recién nacido, pero el test fue negativo para COVID-19 y la causa fue atribuida a una complicación por prematurez.

Ovario-ovocito:
Se ha reportado la presencia del receptor ACE2 tanto en ovario (células estromales y células de la granulosa), así como en ovocitos, siendo muy alta la expresión en la gameta femenina. La expresión del receptor se encuentra incrementada en folículos antrales y pre-ovulatorios (16). Este hecho hace que tanto el ovario y/o ovocitos sean tejidos y células blancos para una potencial infección por el virus, sin embargo, a la fecha no hay reportes de resultados positivos en estos tejidos.
Respecto al virus SARS-CoV previo hay reportes en el 2004 en donde estudiaron por RT-PCR y técnicas histoquímicas la presencia del virus en ovario, siendo negativo para el virus (22).

 

Bibliografía

  1. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19 
  2. Healthcare Professionals: Frequently Asked Questions and Answers. Updated March 22, 2020.
  3. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Interim guidance 27 February 2020. Disponible en:https://apps.who.int/iris/handle/10665/331215
  4. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso
  5. Recommendations for development of an emergency plan for in vitro fertilization programs: a committee opinion Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine, the Society for Assisted Reproductive Technology, and the Society of Reproductive Biologists and Technologists American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology, and Society of Reproductive. Biologists and Technologists, Birmingham, Alabama. Fertility and Sterility® Vol. 105, No. 5, May 2016 0015-0282/ http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.01.004
  6. https://www.sati.org.ar/images/2020-03-22-PREVENCION_COVID_SADI_SATI_INE_ADECI.pdf
  7. https://www.who.int/topics/medical_waste/manual_bioseguridad_laboratorio.pdf
  8. https://www.eshre.eu/Press-Room/ESHRE-News
  9. Salam AP, Horby PW. The Breadth of Viruses in Human Semen. Emerging Infectious Diseases. 2017;23(11):1922-1924. doi:10.3201/eid2311.171049.
  10. Ci Song, Yan Wang, Weiqin Li, Bicheng Hu, Guohua Chen, y cols. Detection of 2019 novel coronavirus in semen and testicular biopsy specimen of COVID-19 patients. https://doi.org/10.1101/2020.03.31.20042333
  11. http://www.chictr.org.cn/showprojen.aspx?proj=50850
  12. Wang, Z.; Xu, X. scRNA-seq Profiling of Human Testes Reveals the Presence of ACE2 Receptor, a Target for SARS-CoV-2 Infection, in Spermatogonia, Leydig and Sertoli Cells. Preprints 2020, 2020020299 (doi: 10.20944/preprints202002.0299.v1).
  13. Zhang, J.; Wu, Y.; Wang, R.; Lu, K.; Tu, M.; Guo, H.; Xie, W.; Qin, Z.; Li, S.; Zhu, P.; Wang, X. Bioinformatic Analysis Reveals That the Reproductive System is Potentially at Risk from SARS-CoV-2. Preprints 2020, 2020020307
  14. Ling Ma, Wen Xie, Danyang Li, Lei Shi, Yanhong Mao, y cols. Effect of SARS-CoV-2 infection upon male gonadal function: A single center-based study. https://doi.org/10.1101/2020.03.21.20037267
  15. Jian Xu, Lihua Qi, Xiaochun Chi, Jingjing Yang, Xiaohong Wei, Encong Gong, y cols. Orchitis: A Complication of Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Biol Reprod 2006; 74, 410–416
  16. Yan, J., Li, R., Wang, H., Chen, H., Liu, Y., Gao, Y., & Chen, F. (2020, March 29). Potential influences of COVID-19/ACE2 on female reproductive system. https://doi.org/10.31219/osf.io/svd74
  17. Huijun Chen, Juanjuan Guo, Chen Wang, Fan Luo, Xuechen Yu, Wei Zhang, Jiafu Li, y cols. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395: 809–15. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
  18. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. Arch Pathol Lab Med. 2020;10.5858/arpa.2020-0901-SA. http://doi:10.5858/arpa.2020-0901-SA
  19. Zhu H, Wang L,Fang C. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60. doi:10.21037/tp. 2020.02.06
  20. ChenH,GuoJ,WangC,etal. Clinical characteristics and intra uterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women:a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-815. doi:10.1016/S0140-6736(20)30360-3.
  21. Research Letter. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With Covid-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatrics. Published on line in March 2020. www.jamapediatrics.com
  22. Ding Y, He L, Zhang Q, et al. Organ distribution of severe acute respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus (SARS-CoV) in SARS patients: implications for pathogenesis and virus transmission pathways. J Pathol. 2004;203(2):622–630. http://doi:10.1002/path.1560